測定機レンタル申込受付係

  1. 本人確認が取れてからのレンタル開始となります。
  2. 各記入欄に必要事項のご記入をよろしくお願い申し上げます。
  3. レンタル申込確認の為、弊社担当者から、メール・電話・FAX等で、連絡させて頂きます。
  4. *は必須項目です。
*測定機の種類 ※御希望の機種にチェックして下さい
光ケーブル融着機S123M4 ver.2
光ケーブル融着機S124M4
ファイバーテスターFTK-1200
光測定用モジュールCFP-QUAD(MM,SM)
ユニット+モジュールDSX-5000QI
*お名前 ※御担当者様の氏名を御記入お願いします
会社名 ※御社の会社名を御記入お願いします
*メールアドレス ※mailは半角英数字での御記入お願いします

（再度入力）
*御住所 ※現住所の御記入お願いします
*電話番号（固定電話） ※携帯の電話番号での受付は出来ません
FAX番号（固定電話） ※FAXがある場合、必ず番号のご記入お願いします
メッセージ（希望レンタル期間の記入等） ※追記事項等、御記入お願いします

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認の為のみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

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